”Apotissa rakennettava asiakas- ja potilastietojärjestelmä koostuu ydinjärjestelmäkokonaisuudesta sekä sitä täydentävistä järjestelmistä. Nämä integroidaan yhtenäiseksi kokonaisuudeksi niin, että voidaan varmistaa tietojen yhteiskäyttö ja avoimet rajapinnat. Apotin ensimmäinen käyttöönotto tapahtui 10.11.2018 HUSin Peijaksen sairaalassa. Ensimmäisen käyttöönoton jälkeen alkoi järjestelmän muokkaus käyttäjäpalautteen perusteella. Apotti-järjestelmä otettiin Vantaalla käyttöön suurimmassa osassa terveys- ja perhepalveluita sekä vanhuspalveluissa lauantaina 11.5.2019. Apotin seuraavat käyttöönotot jatkuvat vaiheistetusti Vantaalla, HUSissa sekä Helsingissä, Kauniaisissa, Keravalla, Kirkkonummella, ja Tuusulassa vuosien 2019–2020 aikana.”
Yllä oleva on lainaus Apotin omilta sivuilta. Apotin ongelmia ja vaaratilanneilmoituksia kuvattiin Helsingin Sanomien artikkelissa ”Syvä huoli Apotista” (30.1.2020)
Uusissa käyttöönotoissa tilanne on HUS:n johtajalääkärin mukaan normalisoitunut. Mielestäni syvä huoli olemassa olevan järjestelmän ongelmista on ollut pontimena Apotti-järjestelmän rakentamiselle, mutta järjestelmän taustalla vaanii edelleen aivan muita huolia.
HUS:n johdon syvät huolet
Syvät huolet alkoivat HUS:n johdossa, kun vanha potilasjärjestelmä kaikkine monien vuosien aikana rakennettuina lisäosineen alkoi tulla tiensä päähän. Ylläpitokustannukset olivat suuria. Kehittämistarpeita tuli eri puolilta. Ja käytettävyyskin kismitti henkilökuntaa. Järjestelmä oli siis ajautunut hallittavuuden rajamaille. Nyt haettiin uutta alkua suuntaamalla katse ulkomaille. Samalla päädyttiin sellaiseen kokonaisratkaisuun, jossa järjestelmän rakentamisen, käyttöönoton ja kehittämisen hallittavuus oli ”yksissä näpeissä”. Päädyttiin kilpailutusten jälkeen pitkään USA:ssa kehitettyyn ja käytettyyn EPIC- potilastietojärjestelmään. Samalla päätettiin perustaa Apotti oy, joka vastaa koko kehittämistyöstä ja tavoittelee myös laajempaa markkinaa niin alueellisesti kuin toiminnallisesti.
Kriitikot nostivat esille oleellisina huolina keskitetyn järjestelmän (IT-kielellä monoliittisuus), riippuvuuden yhdestä toimittajasta sekä ”vanhanaikaisen ohjelmistoratkaisun”. Apotti oy lähti rakentamaan EPIC:in ydinjärjestelmään suomalaista sovellusta ja suomalaisia lisäominaisuuksia – kuten sosiaalihuollon osio tai erilaisia päätöksenteon tukijärjestelmiä. Myös asiakkaita ja potilaita palveleva ”Maisa”- sähköisen asioinnin palvelu on suoraan tarkoitettu digitaitoisille kansalaisille tieksi palvelujen piiriin.
Amerikkainen perusratkaisu
Syvä huoli liittyy itse amerikkalaiseen perusratkaisuun. Erilaisten palvelujärjestelmien lisäksi amerikkalaiseen terveydenhuollon vakuutusjärjestelmäkulttuuriin liittyy voimakas juridinen ja laskutukseen liittyvä lähtökohta. Järjestelmässä varmistetaan, että lääkärin tekemät ratkaisut kestävät oikeudellisesti. Puhutaan ns. INE-syndroomasta. USA:n järjestelmässä lääkärit eivät tee parastaan potilailleen, koska he: 1. harjoittavat defensiivistä lääketiedettä (Itsepuolustus eli I), 2. eivät ymmärrä terveystilastoja (numerotaidottomuus eli N) ja 3. tavoittelevat voittoa terveyshyödyn asemesta (eturistiriita periaatteiden ja käytännön välillä eli E). (Gigerenzer 2015, s. 189).
Anu Partanen kertoo havainnollisesti aiheesta kirjassaan (Partanen 2016). Tiivistetysti Partasen argumentit ovat seuraavia. Järjestelmä on vakuutusvetoisuutensa vuoksi juridisesti hankala. Kaikkien osapuolten kannattaa maksimoida palvelut. Kansalainen maksimoi sen, että saa vakuutusturvallaan mahdollisimman laadukkaat ja kattavat palvelut. Terveydenhuoltojärjestelmä maksimoi varmuuden vuoksi sen, että palveluita tarjotaan varmuuden vuoksi riittävästi. Jos niitä ei tarjota riittävästi, on pelkona joutua vakuutusreklamaation uhriksi. Näin myös esim. lääkäreilläkin oma vakuutusturvansa.
Palvelut on hinnoiteltu mahdollisimman korkeiksi, koska vakuutusjärjestelmä ei pidä sisällään kustannushyöty-kannusteita. EPICiin on jouduttu sisään rakentamaan vahva prosessiohjausjärjestelmä, jotta vakuutusjärjestelmän monet vaatimukset voidaan todentaa. Kaikki erilliset toimenpiteet on voitava näyttää toteen. Suomalaisessa todellisuudessa tällainen malli ei ole välttämätön tai sillä ei ole samanlaisia kannusteita kuin amerikkalaisessa.
Käyttöönoton haasteet
Syvät huolet liittyvät sitten Apotti-järjestelmän käyttöönottoon. Onko osattu ottaa huomioon kaikki erityiset käyttötapaukset ja niiden vaatimukset uutta järjestelmää kohtaan? On kuitenkin mahdollista, että käyttötapausajattelu ei ole oikein yhteensopiva EPICin prosessimallin kanssa. Ja toisin päin pystytäänkö samalla tuomaan toimintoihin uudenlaisia entistä tehokkaampia ja vaikuttavampia tekemisen tapoja. Miten henkilökunta oppii uudenlaiset käytännöt ja tietojen käytön uudesta tietojärjestelmästä? Huolena on myös se, tuottaako järjestelmä oikeata, luotettavaa, vertailukelpoista ja ajankohtaista tietoa hoitoprosessin kuhunkin vaiheeseen ja kullekin käyttäjälle. Näitä huolia on luonnollisesti yritetty testausten ja kokeilujen avulla ottaa haltuun.
Todellinen käyttö on kuitenkin se varsinainen ”happotesti”. Peijaksen sairaalassa käyttöön otettu järjestelmä tuotti heti kritiikkiä, vaaratilanneilmoituksia jne. Apotti-väki otti kritiikin vastaan ja teki muutoksia, korjauksia järjestelmään. Käsitykseni mukaan haasteet saatiin haltuun. Nyt on uusia haasteita noussut esille, kun käyttöönottoa on laajennettu uusiin kohteisiin. Jos tehdään valvoville viranomaisille jatkossakin vaaratilanneilmoituksia, on Apotin toiminta-ajatus oltava selkeästi ymmärretty myös valvonnassa. Vanhat järjestelmäthän perustuvat vahvasti vapaaseen tekstiin, kun taas Apotissa pohjana on rakenteellinen tieto.
Työprosessien muutokset
Käyttäjien kannalta syvät huolet liittyvät tietysti työprosesseihin. Haasteena on, kuinka paljon työprosessit muuttuvat uuden järjestelmän myötä. Onko koulutus, perehdytys ollut riittävää? Tulevatko työnteon erityispiirteet huomioitua? Ja miten koko homma liittyy asiakkaiden / potilaiden hoitoon. Aiheuttaako järjestelmä ylimääräistä työtä, joka on pois asiakastyöstä? Vaarantaako järjestelmän käyttö potilasturvallisuutta ja myös asiakasturvallisuutta?
Nyt on kohistu esiin nostetusta tapauksesta, jossa Apotin tuottama epäselvä potilassiirtoon liittyvä raportti ei avautunut lääkäreille ja hoitajille. Tämä tulkittiin osasyyksi potilaskuolemaan. En ota kantaa tähän yksittäiseen tapaukseen. Voisiko olla myös niin, että käyttäjät eivät osaa hyödyntää Apotin prosessimaista toimintatapaa? Siis paperisen raportin tulostamisen sijasta voitaisiin hyödyntää hoitoprosessiin liittyviä sähköisiä tarkistuslistoja. Taustalla on kuitenkin yleisempi asia, mikä?
Sote ei pärjää ilman tietojärjestelmiä
Sosiaali- ja terveydenhuolto on erittäin tietointensiivinen toimiala. Tietointensiivisyydellä tarkoitan sitä, että varsinainen hoitotoiminta ei ole aikoihin (vuosikymmeniin) pärjännyt ilman IT-teknologisia ratkaisuja. Aluksi on terveydenhuollossa sähköistetty (digitalisoitu) tiettyjä hoitopäätöksiä tukevia järjestelmiä – erityisesti laboratoriotutkimukset ja kuvantamistutkimukset (vanha nimi röntgenkuvat). Varsinaiset potilasasiakirjat ovat olleet paperisia tai suoraan paperisista digitalisoituja vapaan tekstin kokonaisuuksia. Seuraavassa vaiheessa on ryhdytty sähköistämään (digitalisoimaan) ja ”rakenteistamaan” myös tätä paperimaailmaa. Tavoitteena on saada aikaan yhteen toimiva sähköinen järjestelmä potilastietojen ja niiden tueksi kerättyjen erilaisten tutkimustietojen osalta. Samoin on asetettu tavoitteeksi saada linkitetyt lääketiedot osaksi tätä tietokokonaisuutta. Ja lopullisena tavoitteena on ollut saada aikaan paperiton datan keruun, kirjaamisen ja hyödyntämisen järjestelmä. Suomalainen erityisyys on vielä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon linkittäminen yhteen. Tämän kokonaisuuden pitää olla käyttäjäystävällinen ja ottaa huomioon asiakkaan / potilaan itsemääräämisoikeudet häntä koskeviin tietoihin. Kokonaisuus on erittäin vaativa tehtävä, ei mikään ”harjoitus”.
Suomalainen erikoisuus on myös Kelan ylläpitämä Kanta-järjestelmä, johon viedään kaikki potilaita koskevat kertomustiedot ja vähitellen myös sosiaalihuollon kertomustiedot. Kanta-järjestelmä elää kuitenkin vielä paperisen vapaan tekstin aikaa, kun Apotti perustaa koko toimintaprosessin strukturoituun tietoon. Kanta-järjestelmä elää kuitenkin vielä paperisen vapaan tekstin aikaa, kun Apotti perustaa koko toimintaprosessin strukturoituun tietoon. Viimeisimpien Facebook-keskustelujen perusteella saamani viestit kertovat, että Kanta-järjestelmässä on jo runsaasti rakenteista tietoa ja lisää on tulossa lähiaikoina. Myös Apotista voidaan siirtää rakenteista tietoa Kantaan.
Apotissa kohtaavat mahdollisuudet ja uhkat
Tietointensiivisyys antaa uusia mahdollisuuksia, mutta luo myös uusia uhkia. Kumpikin puoli tässä sote-maailmassa on läsnä niin Apottia käyttävissä organisaatioissa kuin muuallakin. Oleellinen kysymys on, miten järjestelmäkokonaisuus palvelee käyttäjiään ja hoitopäätösten tekoa. Kuinka paljon voidaan automatisoida päätöksenteon tukitoimien avulla varsinaista päätöksentekoa? Lääkäri on ollut ennen ja on edelleen ”piikkipaikalla” tekemässä hoitopäätöksiä. Sosiaalihuollossa päätökset ovat muiden ammattiryhmien tekemiä, jotka ovat kuitenkin valituskelpoisia. Ei riitä kuitenkaan, että data on kaikella tavalla validia. On myös osattava yhdistää dataan tietämys, ymmärrys, asiantuntemus ja tehtävä oikeita ratkaisuja. Ja järjestelmään kerättävän tiedon tulee olla rakenteista. Edellytyksiä on luotu koko 2000-luvun ajan Suomessa, mutta sitä en tiedä, onko mahdollisuudet realisoitu jo kattavasti (mukaan lukien sosiaalihuolto) Apotti-järjestelmään. Toisaalta prosessissa syntyvien tietojen pitää olla myös relevantteja hoidon (lattiatasolla) eli ammattilaisen – asiakkaan/potilaan – datan kohtauspisteessä. Tästä hyvänä esimerkkinä on tehohoito, jossa aivan ytimessä on hoidon tukena oleva data. Datan ja ihmisen välisessä kommunikaatiossa lisääntyvät mahdollisuudet ja riskit sitä myöden, kun otetaan käyttöön dataan perustuvia tekoälyratkaisuja. Apotti sisältää näitäkin ratkaisuja.
Hyödyt ja haitat puntarissa
Mitä hyötyä tästä kaikesta sitten on ja mitä haittoja tai mahdollisia haittoja. Tähän on listattu mahdolliset hyödyt ja haitat:
Hyödyt
- Apotti on käynnistänyt kokonaisvaltaisen soten IT-järjestelmien uudistamisen, jossa eri järjestelmien osat keskustelevat keskenään ja periaatteessa kaiken takana on toiminta. Apotissa on jouduttu tekemään runsaasti ainutlaatuista määritystyötä, jota pitäisi voida hyödyntää kaikkialla Suomessa. Työt on viime kädessä rahoitettu kansalaisten kukkarosta.
- Apotti perustaa toiminnan rakenteistutulle tiedonkeruulle. Näin on mahdollista hyödyntää aivan toisella tapaa syntyvää dataa kuin vanhassa maailmassa. Kun rakenteistetun tiedon standardit saadaan levitettyä koko Suomeen, on selviä hyötyjä saavutettavissa. Kanta-järjestelmänkin tiedot pitää rakenteistaa. Työ on käynnissä, mutta hitaasti.
- Apotissa sosiaalihuoltokin on otettu kehittämisen kohteeksi tasavertaiseksi toiminnoksi terveydenhuollon kanssa. Jos ja kun sosiaalihuoltoon tuodaan prosessiajattelu, niin se tuo hyötyjä ja jopa kustannussäästöjä toimintoihin.
- Apotti tuo tarjolle myös uusia digitaalisia palveluita sekä päätöksenteon tuen välineitä. Periaatteessa tämän pitäisi sujuvoittaa hoitoa ja lisätä asiakas/potilasturvallisuutta.
Haitat
- Amerikkalaisen ja suomalaisen toimintakulttuurin ristiriidat saattavat vaikeuttaa järjestelmän käyttöönottoa, lisätä kustannuksia sekä jopa aiheuttaa vaaratilanteita asiakkaiden ja potilaiden hoidossa. Prosessimallin pitää olla suomalaista sote-järjestelmää tukeva.
- Sitoutuminen yhteen ydinjärjestelmään ja yhteen toimittajaan (EPIC) saattaa lisätä kustannuksia ja vaikeuttaa uudistusten tekemistä suomalaisesta näkökulmasta.
- Keskitetty ratkaisu tulee muutenkin kalliiksi, kun kaikki tarjolla olevat vaihtoehtoiset ratkaisut on sovitettava ydinjärjestelmän kehikkoon.
Apotti kohtaa vanhan vanhan sote-maailman
Apotin syvät huolet liittyvät siihen, miten Apotti kohtaa nyt ensimmäisenä vanhan sote-maailman. Muut toimijat katsovat sivusta ja toivottavasti ottavat oppia Apotti-tapauksesta. Uskon ja toivon, että myös apottilaiset ottavat oppia. Jokainen hälytys tai vaaratilanneilmoitus on käsiteltävä siltä kannalta, onko sen taustana toiminnallinen tai tekninen ongelma tai vaikkapa niiden kombinaatio. Ja mitä korjauksia pitäisi tehdä.
- Olli Nylander, yhteiskuntatieteilijä, sosiaali- ja terveydenhuolto, erityisesti tiedonhallinta.
Lähteet:
HS-artikkeli: Maija Aalto: ”Syvä huoli Apotista”, (30.1.2020).
HS-artikkeli: Veera Paananen: ” Husin hallitus ei halua kommentoida Apotin ongelmia: ”Ainahan sairaalassa kuollaan myös johonkin”, (30.1.2020).
HS-artikkeli: Katja Kuokkanen: ”Valvira: Apotti oli osallisena kuolemaan”. (1.2.2020).
HS-artikkeli: Pauliina Grönholm: Apotti-järjestelmän laaja käyttöönotto sujui hyvin, (1.2.2020).
HS-pääkirjoitus: Tietotekniikka muokkaa myös terveydenhuollon työtapoja, (2.2.2020).
Länsiväylä: Sirkku Aalto: Apotti ei tuonut ruuhkaa Jorvin päivystykseen, (4.2.2020).
Apotti-hankkeen päävaiheet ja aikataulutus, nyt ollaan hankkeen toteutus- ja käyttöönottovaiheessa: https://www.apotti.fi/hankkeen-seuranta/
Gerd Gigerenzer: Riskitietoisuus – miten hyviä päätöksiä tehdään, suomennos Kimmo Pietiläinen, Terra Cognita, 2015. (http://ollintuumailut.blogspot.com/2016/01/onko-suomessa-ine-syndrooma.html)
Anu Partanen: The Nordic Theory of Everything. In Search of a Better Life. New York, 2016. (http://ollintuumailut.blogspot.com/2016/09/amerikkalainen-unelma-pohjoismaisessa.html)
