Sosiaali- ja terveydenhuollon hallintojärjestelmään painottunutta uudistusta valmisteltiin noin 20 vuotta. Eikä uudistusesitysten perusteluissa luvattua palvelujen laadun, saatavuuden, kustannustehokkuuden ja tasa-arvon parantamista ole käytännössä vielä aloitettu.
Vastuu lupausten toimeenpanosta on siirretty hyvinvointialueiden ja Helsingin vaaleilla valituille päättäjille. Sote-uudistuksen seuraava ja monessa suhteessa ratkaiseva erä käydään alueellisissa valtuustoissa ja niiden toimintaa ohjaavassa ja rahoittavassa valtion päätöksenteossa.
Hallinto muuttuu vuoden 2023 alussa, mutta palvelujen sisältöä, asukkaiden oikeuksia palveluihin ja ammattilaisten asemaa koskevat lait ovat entiset. Kun kunnissa on valitettu, että vähintään 95 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon menoista on lakisääteisiä, pysyy tilanne samana myös jatkossa. Valtiosidonnaisuus jopa vahvistuu, kun valtio vastaa julkisesta rahoituksesta kokonaisuudessaan.
Alueet saavat aiemmasta kunnallisesta sosiaali- ja terveydenhuollosta perintönä myös henkilöstön, toimitilat ja hankintasopimukset. Varsin monilla alueilla perintöön kuuluu myös uusien sairaaloiden rakentaminen, josta on tehty yhteen laskien useiden miljardien eurojen hyvinvointialueille siirtyvät sitoumukset. Vaikka uudistusretoriikassa on usein ollut esillä hallintouudistuksen mahdollistama ja vaatima entistä parempi johtaminen, hyvinvointialueiden ylimpään johtoon näyttää valikoituneen pääasiassa aiemmassakin järjestelmässä johtajatehtävissä olleita. Myös johtajat on saatu perintönä vanhasta.
Kaikki ennallaan ja suuri muutos
Aluehallintojen saama perintö kunnilta ja lakiperintö valtiolta lupaavat pikemminkin ennallaan jatkamista kuin nopeaa suurta muutosta. Potilaat ja asiakkaat eivät myöskään katoa mihinkään siirtymän ajaksi. Muutoksen valmistelijat ovatkin alkaneet siirtymähetken lähestyessä nostaa päätehtäväksi huolehtia, ettei asukkaiden palveluissa tai parin sadan tuhannen perustason työntekijän arjessa saisi syntyä häiriöitä tai katkoksia.
Kokemukset esimerkiksi Apotti-potilastietojärjestelmään siirtymisestä HUS:ssa ja Helsingin työntekijöiden palkanmaksukaaoksesta siirryttäessä Sarastian henkilöstöhallinnon järjestelmään kertovat, että jo yhden hallintojärjestelmän osan muutos isossa organisaatiossa on vaikeaa. Aluehallintoon siirtyminen vaatii monia järjestelmämuutoksia yhtä aikaa.
Alueiden päättäjillä onkin edessään paradoksaalinen haaste. Heidän odotetaan lunastavan päätöksillään uudistuksen julkinen lupaus palvelujen muuttuminen paremmiksi. Kuitenkin heidän saamansa perintö ja jo hallinnon muuttamiseen liittyvät riskit palveluihin syntyvistä ongelmista ohjaavat enemmän ennallaan jatkumiseen kuin muutoksiin palvelujen parantamiseksi.
Paikallis-, maakunta- ja valtakunnan hyvinvointialuepolitiikkaa
Päätöksenteon haasteisiin vastataan poliittisella hallinnolla, jonka voimasuhteet ovat vasta muodostumassa. Vaalien lisäksi voimasuhteisiin vaikuttavat myös valtion, alueiden ja kuntien väliset vaikutusvaltasuhteiden sekä virkamiesvallan ja professiovallan aseman muotoutuminen. Oma osansa on myös päätöksenteon julkisuuden sekä asukkaiden osallistumismahdollisuuksien rakentumisella.
Valtio asettaa tiukat lainsäädännön ja talouden raamit hyvinvointialueille. Henkilöstön saatavuus on paljolti valtion ja valtakunnallisen työmarkkinapolitiikan ratkaisujen varassa. Alueilla on vastuu valtakunnallisesti määritellyn politiikan toimeenpanosta, mutta missä määrin on valtaa asettaa ja painottaa omia tavoitteita?
missä määrin on valtaa asettaa omia tavoitteita?
Joka tapauksessa hyvinvointialuepolitiikkaan tulee kuulumaan keskeisesti edunvalvonta valtion suuntaan. Ja retoriikassa alueiden ja valtion toimijat tulevat kamppailemaan siitä, miten syyllisyys palvelujärjestelmän ongelmista jakautuu alueen ja valtion kesken. Se on jo alkanut ja oletettavasti kärjistyy kevään 2023 eduskuntavaalien alla.
Edunvalvonnassa nousee ratkaistavaksi, missä määrin hyvinvointialueet esiintyvät yhteisin vaatimuksin valtion suuntaan. Kun valtion rahoituksen jakaminen hyvinvointialueiden kesken on useimmiten nollasummapeliä, odotettavissa on yhteisrintaman toistuva hajoaminen. Jo tähän mennessä on nähty esimerkiksi suurten yliopistosairaalan sisältävien hyvinvointialueiden pyrkimys muuttaa valtion rahoituksen kriteerejä omaksi edukseen ja pienempien hyvinvointialueiden tappioksi.
Valtakunnallisen politiikan lisäksi hyvinvointialuepolitiikkaan nousee myös paikallista edunvalvontaa. Vaalikampanjoissa se näkyi ennen muuta lähipalvelujen puolustamisena keskittämistä vastaan. Alueen päätöksenteossa se ilmenee kuntien vahvana edunvalvontana, jota motivoi palvelujen läheisyyden lisäksi sotetyöpaikkojen säilyminen tai lisääminen.
Professioiden ja sote-instituutioiden kamppailua vaikutusvallasta
Hyvinvointialuehallinnossa yhdistetään erikoissairaanhoito, perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto saman yhteisen ylimmän johdon alaisuuteen. Tämän on luvattu edistävän palvelujärjestelmän eri osien ja eri ammattiryhmien välisten raja-aitojen tai ”siilojen” poistamista, palvelujen yhteensovittamista asukkaan tarvitsemaksi kokonaisuudeksi.
Yhteisen ylimmän johdon alla elää kuitenkin erilaisia organisaatiorakenteita ja johtamisjärjestelmiä, professioiksi muodostuneita vahvoja ammattikuntia, organisaatio- ja ammattikulttuureita. Ne eivät vain toimeenpane yhteisen johdon päätöksiä, vaan niihin muodostuu myös vahvuudeltaan vaihtelevaa edunvalvontaa.
Eri ammattikunnilla on erilainen yhteiskuntapoliittinen arvovalta. Eri palveluilla, palveluyksiköillä ja professioilla on erilainen yhteys päättäjien omaan arkeen. Jotkut tunnetaan laajasti oman kokemuksen pohjalta, jotkut nähdään vain omasta normaliteetista poikkeavien palveluina. Siksi ei ole sattumaa, että poliittisessa soteuudistuskeskustelussa terveydenhuolto ja lääkärit ovat keskeisemmällä sijalla kuin sosiaalihuolto ja sosiaalityöntekijät. Samoin lasten palvelut ovat keskeisemmällä sijalla kuin hyvä päihdehuolto.
Virkamiesten vai vaaleilla valittujen valtaa?
Professioiden suuren vaikutusvallan lisäksi sosiaali- ja terveydenhuolto on kehittynyt osana kunnallishallintoa varsin vahvan virkamiesvallan toimialaksi. Johtavien virkamiesten rekrytointi vahvojen professioiden piireistä on vankistanut virkamiesten vaikutusta. Jo hallintoa koskevien lakien perusteella poliittisten päätöksentekoelinten päätöksiä voi tehdä lähinnä virkamiesten valmistelun pohjalta. Valmisteluvalta on keskeinen vallankäytön ulottuvuus.
Virkamiesprofessioiden vaikutusvalta on ollut vahvinta erikoissairaanhoidon sairaanhoitopiireissä. Poliittisten lautakuntien kautta tapahtuva poliitikkojen vaikutusvalta on ulottunut laajimmalle sosiaalihuollossa. Nähtävissä on taipumus rakentaa hyvinvointialueen päätöksentekojärjestelmää pikemminkin terveydenhuollon kuin sosiaalihuollon tradition mukaiseksi.
Alueiden tärkeitä poliittisia valintoja
Edellä on tuotu jo esiin hallintoa koskevia valintoja, jotka konkretisoituvat alueen hallintosäännössä. Vaaleilla valitut poliittiset päättäjät menettävät vaikutusvaltansa, jos se hallintosäännön pykälillä annetaan virkamiehille ja professiovirkamiehille, jos luodaan virkavaltaisen terveydenhuollon mallin mukainen siilo-organisaatio ja alistutaan valtion määräysvallan kasvuun. Hallinto-organisaatio on rakennettava muutoksen mahdollistajaksi ja tukijaksi, ei muuttumattomuuden varmistukseksi.
Soteuudistuksen on luvattu parantavan palveluja. On luvattu eriarvoisuuden poistaminen, perusterveydenhuollon vahvistaminen, mielenterveys-, päihde- ja lastensuojelupalvelujen parantaminen, inhimillisen vanhustenhuollon aikaansaaminen, lähipalvelujen turvaaminen ja muuta hyvää.
Lupausten pitäminen edellyttää niiden priorisoimista syksyllä päätettävissä hyvinvointialueiden ensimmäisissä budjeteissa ja strategialinjauksissa. Niiden pitäminen edellyttää suuntautumista henkilöstöpulan ratkaisemiseen pysyvillä ratkaisuilla erilaisten kalliiksi tulevien hätäratkaisujen rinnalla.
Sote-rahoitukseEn kasvua eikä oikeiston hellimiä leikkauksia
Henkilöstömenojen rinnalla alueiden suurin – likimain yhtä suuri – menoerä koostuu palvelujen ja tavaroiden hankinnoista. Alueille siirtyvät lähivuosina päättyvät kuntien ja kuntayhtymien tuhannet hankintasopimukset kattavat tuki- ja huoltopalveluja, laitteiden uusimista, hoitotarvikkeita ja -aineita, ICT- ja hallintopalveluja ja asukkaille tarjottavia ostopalveluita.
Sopimusviidakon perkaamisessa ei riitä vain ideologinen kielteisyys tai myönteisyys yksityistymiseen. Yksityissektorin osuus alueiden sote-menoissa ja monissa sote-peruspalveluissa on jo niin suuri, ettei siitä pääse eroon nopeasti vaikka ideologista tahtoa olisikin. On tehtävä valintoja suuria tai pieniä paikallisia tuottajia suosivien kilpailuttamistapojen välillä ja esimerkiksi palvelusetelien ja muiden hankintamuotojen välillä. Eri tuotteiden ja palvelujen hankinnassa on sovellettava erilaisia hankintamalleja esimerkiksi markkinatilanteen mukaan. Eikä riitä, että vain hankitaan, on myös rakennettava tuottajien pelisäännöt sellaisiksi, että palvelut eivät ”siiloudu” yksityiseksi ja julkiseksi siiloksi raja-aitoineen, asiakkaiden pompotteluineen ja kokonaisvastuun puutteineen. Tarvitaan myös sopimusten noudattamisen valvontaa ja sanktioita.
Ja lupausten pitäminen edellyttää myös riittävän sote-rahoituksen kasvattamisen mahdollistavaa valtion budjettipolitiikkaa oikeiston hellimien verohelpotusten ja hyvinvointivaltion leikkausten sijasta.
(Artikkeli on julkaistu aikaisemmin Ydin-lehdessä 03/22.)
Juhani Lehto on sosiaali- ja terveyspolitiikan professori emeritus ja Kanta-Hämeen hyvinvointialueen hallituksen jäsen (vas).
- Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Sote-uudistussivusto.
