(Julkaisemme lyhennettynä Janne M. Korhosen vastineen 24.2. Juhana Vartiaiselle.)
Juhana Vartiainen kirjoitti blogissaan ”Miksi Nokia on hyvä ja Attendo paha?” (22.2.) ihmettelevänsä, miksi voitontavoittelua pidetään teollisuudessa hyvänä, mutta hoivapalveluissa pahana.
Vaikken uskokaan voivani vakuuttaa ketään, joka on jo päättänyt yksityisen olevan hyvä ja julkisen paha, pyrin silti tarjoamaan talousteoriasta itsestään kumpuavan selityksen, jota Vartiainen ei syystä tai toisesta kirjoituksessaan maininnut. [- -]
Aloitetaan laadun mittaamisesta. Teollisuustuotteiden ja ylipäänsä tuotannollisemman toiminnan kuten vaikka maansiirtotöiden laatu on paljon helpompi mitata paljon yksikäsitteisemmin kuin käytännössä minkään palvelun laatu. Yksinkertaisimmassa esimerkissä, jos ostat ulkopuoliselta urakoitsijalta kymmenen kuutiometriä hiekkaa tontillesi, sinun on erittäin helppo mitata, toimitettiinko hiekka sovittuun päivään mennessä, ja melko helppo mitata, onko hiekkaa haluttu määrä ja onko sen laatu sovittua. Vastaavaan tapaan kännykän laatu on kohtuullisen suoraviivaista arvioida: pysyvätkö osat toisissaan kiinni, kuinka kauan akku kestää, toimiiko se? Vaikka emme osaisikaan laittaa kännyköitä yksikäsitteiseen paremmuusjärjestykseen, osaamme ainakin selvästi sanoa, milloin kännykän laatu on tarpeisiimme ja kännykän hintaan nähden kelvotonta.
Palvelutuotannossa ja erityisesti asiantuntijapalveluiden kuten terveyspalveluiden tuotannossa laadun mittaaminen on ainakin kertaluokkaa vaikeampaa. Miten mitataan esimerkiksi terveydenhoidon onnistuminen? Emme pääse edes yksimielisyyteen siitä, mitä kaikkia mittareita tähän pitäisi oikeastaan käyttää. Kyllä, kaikenlaisia mittareita laadun mittaamiseen on silti kehitetty; ei, mitkään niistä eivät ole täydellisiä, ja kyllä, kaikkien niiden käyttö synnyttää kannustimen tehdä vain juuri niitä asioita mitä sopimuksessa eksplisiittisesti sovitaan mitattavaksi. Mittarit ovatkin lähtökohtaisesti huonoja luottamuksen korvikkeita: kuten esimerkiksi Goodhartin lakina tunnettu lausahdus toteaa, ”kun mittarista tulee tavoite, se lakkaa olemasta hyvä mittari.”
Mikään määrä sopimustekstiä tai mittareita ei voi tehdä asiantuntijapalveluiden laadun mittaamisesta suoraviivaista. Ja kun laadun mittaaminen ei ole suoraviivaista, potentiaali tahallisille ja tahattomille väärinkäytöksille ja ongelmille lisääntyy. [- -]
Informaation asymmetria
Laadun mittaamisen vaikeuden aiheuttamat ongelmat kertautuvat informaation asymmetrian vuoksi. Asiantuntijapalvelu on määritelmänsä mukaisesti palvelua, jonka suorittaa asiantuntija, eli ihminen, joka tietää käsiteltävästä asiasta selkeästi asiakasta enemmän. Asiakkaalla ei siksi yksinkertaisesti ole kykyä arvioida asiantuntijapalvelun laatua riittävissä määrin. Siinä missä Nokian kännykän ostanut voi helposti verrata ostostaan kavereiden puhelimiin ja netistä lukemaansa, terveyspalvelua ostanut on käytännössä palveluntuottajan ja musta tuntuu-arvionsa varassa. [- -]
Ei ole millään tavalla sattumaa, että Yhdysvaltojen yksityistetty terveydenhoito on järkyttävän kustannustehotonta, siinä missä Suomen julkinen järjestelmä kuuluu maailman tehokkaimpiin. Yleensä maalaisjärki sanoo, että maailman tehokkaimpiin kuuluvan järjestelmän myllääminen täysin uusiksi tuskin lisää tehokkuutta merkittävästi. [- -]
Vaikka sopimus olisikin hyvä, asiantuntijapalvelun ulkoistaminen tarkoittaa pitkällä tähtäimellä sitä, että ulkoistavalta organisaatiolta katoaa osaaminen arvioida ostetun palvelun laatua. Ilmiö nähdään karuimmillaan julkisen sektorin IT-hankinnoissa, mutta terveydenhoidon yksityistäminen tulisi ennen pitkää johtamaan aivan samanlaiseen tilanteeseen myös terveysalalla. Tällöin syntyy tilanne, jossa kustannussäästöjä havitteleva organisaatio joutuu joko palveluntoimittajan vangiksi ja luottamaan siihen, että kyseinen voittoa tavoitteleva organisaatio ei koskaan vähääkään väärinkäyttäisi asemaansa, tai palkkaamaan sekä virkamiehiä että kalliita konsultteja tarkastamaan laadun jälkikäteen. Kuten tavallista, yksityistämistä ajavat eivät mainitse – kenties eivät edes tiedosta – tällaisten ulkoiskustannusten ja muiden ulkoistamisesta aiheutuvien ns. transaktiokustannusten olemassaoloakaan.
Palvelun vaihtamisen helppous
Terveyspalvelujen kohdalla Suomen suurimmat kaupungit ovat kooltaan niin suuria, että niissä voidaan jossain määrin puhua aidosta kilpailusta (joskin, kuten yllä totesin, asiakkaat eivät kykene aidosti arvioimaan palvelun laatua itse), mutta harvemmin asutuilla seuduilla kyseessä on käytännössä luonnollinen monopoli. Asiakaspohja ei riitä ylläpitämään useampia palveluntarjoajia, ja useimmilla kirkonkylillä ei edes ole kuin yksi terveysasemaksi sopiva rakennus.
Nämä asiat ovat tietenkin palveluntuottajien tiedossa, ja esimerkiksi juuri Attendo onkin kaikessa hiljaisuudessa ostanut terveyspalveluiden tuottamiseen sopivia rakennuksia jo vuosikymmenen ajan. [- -]
Pilottihankkeiden tuomia kustannussäästöjä kannattaakin punnita yllä olevia tosiasioita vasten: miten todennäköistä on, että terveyspalvelujen laajempaa yksityistämistä lobbaavat terveysjätit tarjoavat nyt avokätisiäkin diilejä, jotka sitten myöhemmin, vaihtoehtojen kadottua, muuttuvatkin askel askeleelta hieman vähemmän avokätisiksi?
Yllämainituista syistä, yksityistämisen ideologien teorioissaan tarvitsemia täydellisiä markkinoita ei terveyspalveluissa yksinkertaisesti ole.
Erilainen kustannusrakenne
Toisin kuin teollinen tuotanto, terveyspalveluiden tuottaminen on kustannusrakenteeltaan vahvasti työvoimavaltaista työtä. Jotain säästöjä voidaan varmasti saada toiminnan tehostamisesta, ja tuottavuutta voidaan varmasti nostaa ainakin jonkin verran investoimalla laitteisiin, koulutukseen ja toimitiloihin. Mikään luonnonlaki ei kuitenkaan estä myös julkista sektoria tehostamasta ja investoimasta, varsinkaan nykyisten matalien korkojen aikana.
Mutta koska Suomen nykyinen järjestelmä on jo kansainvälisessä vertailussa maailman tehokkaimpia ellei jopa tehokkain,on erittäin hyvät syyt uskoa, että investointien kyky tehostaa toimintaa entisestään on rajallinen. Toisin sanoen, merkittäviä säästöjä saadaan lopunviimein aikaan vain henkilöstöä leikkaamalla. Jos tämä on mahdollista esimerkiksi palvelun laadun tai työehtojen kärsimättä, sama olisi mahdollista myös julkiselle sektorille. (Voidaan tietenkin kysyä, onko julkisen sektorin esimerkiksi mitään järkeä heikentää työehtojaan ja ajaa matalapalkkaisia ihmisiä sosiaalituen piiriin. Yksityiselle yritykselle tämä on ”no brainer” jos se vain sallitaan: mitä enemmän kustannuksia saadaan sosialisoitua, sitä parempi, ja paperilla tämä näkyy ”säästöinä.”)
Tämä saattaa tulla nyt osalle ihmisistä yllätyksenä, mutta kerron sen silti: Yksityisillä yrityksillä ei ole mitään julkiselta sektorilta kiellettyä taikapölyä, jota levittelemällä ne voivat ihmeenomaisesti saavuttaa säästöjä tarvitsematta tinkiä yhtään mistään. [- -]
Yksityisellä sektorilla on tärkeä rooli hyvin toimivassa taloudessa. Tästä ei kuitenkaan seuraa, että yksityinen omistus olisi aina parempi valinta. Missään tapauksessa ei voi päätellä niin, että koska yksityinen sektori on pääasiassa parempi valmistamaan kulutushyödykkeitä, se olisi parempi vaihtoehto myös monimutkaisten asiantuntijapalveluiden tuottamiseksi tilanteessa, jossa informaation asymmetria on suurta, palveluntarjoajan vaihtaminen vaikeaa, ja mahdollisuudet väärinkäytöksiin merkittäviä.
Sikäli jos esimerkiksi terveyspalveluiden tuotantoon halutaan enemmän kilpailua, yksi aivan mahdollinen, lähinnä ideologisista syistä poissuljettu vaihtoehto olisi vaikkapa kahden tai kolmen kilpailevan valtio-omisteisen terveyspalveluyhtiön perustaminen. Tällä saataisiin aikaan tarkalleen samat kannustimet toiminnan kehittämiseen mitä pörssissä noteeratulla terveyspalveluyrityksellä on. Pörssiyhtiön johtamisen näkökulmasta sillä, kuka osakkeet omistaa, ei pitäisi olla suurtakaan väliä: käytännön johtamisen tekee kuitenkin palkattu ammattijohtaja, ja johdon kannustimet ovat omistajien kannustimien kanssa samalla tavalla yhteneviä, oli omistajana sitten yksityinen sijoitusrahasto tai Suomen valtio. (Kahden valtio-omisteisen yrityksen perustaminen samalle alalle toki synnyttäisi yhden hankalan kysymyksen: jos ja kun mittakaavalla on vaikutusta kustannuksiin, miksi vielä suurempia säästöjä ei voitaisi saada aikaan ”suurentamalla sarjakokoa” eli karsimalla päällekkäisyyksiä? Ja jos näin, niin miksi kymmenten pienten yksityisten yritysten kilpailu tuottaisi yhtä hyvin johdettua julkista toimijaa merkittävästi paremman tuloksen?)
Suomessa on paljon hyvää kokemusta ”liiketaloudellisin periaattein” johdetuista valtionyhtiöistä, ja kehotan kaikkia lukemaan esimerkiksi professori Markku Kuisman kirjoja aiheesta. Vaikka valtio-omisteinenkin terveystalo saattaisi hyvin riistää syrjäseutujen kuntia, valtio-omisteisuus ainakin takaisi, että veronmaksaja ei jäisi vain kasvutalouden voitontavoittelun maksajaksi.
JANNE M. KORHONEN
- Janne M. Korhonen on tutkija, tietokirjailija ja koulutukseltaan konetekniikan DI ja filosofian tohtori. Hänen väitöskirjansa käsittelee energia- ja materiaalirajoitteiden sekä ympäristölainsäädännön yhteyttä tekniikan kehittymiseen. Kirjoittanut yhdessä Rauli Partasen kanssa kaksi kirjaa energia- ja ympäristökysymyksistä: Uhkapeli ilmastolla (2015, käännetty englanniksi, ranskaksi, bulgariaksi ja tshekiksi). Musta Hevonen: ydinvoima ja ilmastonmuutos, Kosmos-kustantamo, (2016).
